Оглошення
_________________________________________
(найменування структурного підрозділу
_________________________________________
з питань соціального захисту населення)
ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії
Від ___________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
зареєстроване (для орендарів - фактичне) місце проживання: __________________________
контактний телефон _______________________ паспорт: серія _____ № ________________ ___________________________________________________________ ___ __________ ___ р.
(ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків ___________________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).
Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку
Вид послуги |
Номер особового рахунка |
Найменування організації, що надає послуги |
Примітки |
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій |
|||
Газопостачання |
|||
Централізоване постачання холодної води |
|||
Централізоване постачання гарячої води |
|||
Водовідведення |
|||
Централізоване опалення |
|||
Електропостачання |
|||
Вивезення побутових відходів |
У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (необхідне підкреслити).
Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім'ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.
У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), джерел доходу, переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов'язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
___ ___________ 20__ р. |
__________________ |
Примітка. Ця заява заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
__________________________________
(найменування структурного підрозділу
__________________________________
з питань соціального захисту населення)
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
Розділ I. Загальні відомості 1. ____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) 2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа ____ кв. метрів; опалювальна площа ____ кв. метрів; будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити); кількість поверхів у будинку __________ 3. Особи, які зареєстровані (для орендарів — особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку |
|||||||||
Прізвище, ім’я, |
Дата |
Серія |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) |
Примітки |
|||||
Розділ II. Всі види доходів фактично проживаючих у житловому приміщенні/будинку осіб, які зареєстровані (не зареєстровані — для орендарів), за період з __________ 20__ р. до __________ 20__ року |
|||||||||
Прізвище, ініціали |
Відомості про доходи |
||||||||
Вид доходу |
Найменування організації, де отримує дохід (для фізичних осіб — підприємців — група платника єдиного податку) |
||||||||
Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії |
|||||||||
Прізвище, ініціали |
Вид придбаного майна, товарів або оплачених послуг |
Вартість, гривень |
Дата придбання майна, товарів або оплати послуг |
||||||
Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії. |
|||||||||
________________________ ____ ______________ 20___ р.
(підпис заявника)
Примітка. Ця декларація заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
Особи, для яких враховується дохід за попередні три місяці, додають довідки про доходи за цей період.